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Ulcere croniche

Eziologia e patogenesi delle ulcere cutanee croniche

Per lesione cronica in genere si intende una lesione che non guarisce e non progredisce attraverso le normali fasi della guarigione quali infiammazione, proliferazione, rimodellamento.

 

Le ulcere croniche più comuni includono le ulcere dell'arto inferiore, le ulcere diabetiche e le ulcere da pressione. A differenza delle ulcere acute che possono guarire in pochi giorni o settimane, le ulcere croniche possono durare per mesi o anni. Questa condizione grava fisicamente e psicologicamente sull'individuo ed inoltre rappresenta un problema gestionale per il sistema sanitario.

 

Le ulcere cutanee croniche conseguono a neoplasie, insulti vascolari, debilitazione sistemica e condizioni neurologiche in cui il paziente non è a conoscenza dell'insulto ricevuto alla parte colpita.

Nell'ulcera cronica si può riscontrare un'eccessiva proliferazione capillare con fibroblasti ingrossati e cellule caratteristiche del processo infiammatorio cronico, fra cui linfociti e macrofagi (tessuto di granulazione).

 

Un alto numero di condizioni possono determinare l'insorgenza dell'ulcera cutanea.

Le ulcere sono spesso conseguenza di fattori estrinseci su un piede privo di sensibilità, come per esempio un trauma e che si manifestano insieme a fattori intrinseci, come un aumento del carico sul piede.

Nel caso delle ulcere plantari il callo si forma a causa di uno stress meccanico ripetitivo, a cui segue un'ulcera spesso preceduta da un'emorragia sottocutanea.

Altre condizioni patologiche che possono portare all'insorgenza di ulcere sono l'insufficienza venosa cronica, la malattia diabetica, le infezioni e le malattie vascolari periferiche.

 

In altri casi sono state osservate associazioni con  malattie genetiche (prolidase deficiency) malattie autoimmuni (lupus eritematoso sitemico, sclerodermia, dermatomiosite, periarterite nodosa), intossicazioni croniche (etilismo, tossicodipendenze), malattie mielolinfoproliferative (leucemie, poliglobulia, linfomi, anemie emolitiche, trombocitemia rubra, mieloma multiplo).

 

LE ULCERE DA PRESSIONE

 

anche note come piaghe da decubito, sono lesioni cutanee che si sviluppano in aree del corpo in cui la perfusione di sangue è ridotta a causa da una prolungata pressione meccanica; questa condizione può occorrere in pazienti allettati per lunghi periodi oppure in coloro costetti ad indossare apparecchi correttivi o busti ortopedici.

LA VASCULOPATIA PERIFERICA

 

(PVD) spesso associata a traumi minori o a ferite superficiali, può sfociare in ulcere del piede di natura ischemica assai dolorose.

Spesso la PVD e la neuropatia sono presenti contemporaneamente nello stesso paziente. È infatti probabile che la riduzione del flusso sanguigno cutaneo, dovuta a disturbi macrovascolari, renda il sistema vascolare più suscettibile ad occlusioni nel corso di periodi di elevata pressione biomeccanica sulla cute.

 

LE ULCERE DIABETICHE

sono di origine neuropatica e di solito si localizzano sulla pianta del piede oppure dove presenti malformazioni ossee che creano conflitto con la calzatura; possono essere di tipo vascolare e di solito si localizzano sulle estremità delle dita del piede oppure sul tallone ma esistono anche quelle ad eziologia mista che comunque riconoscono sempre questo tipo di localizzazione.

In questa condizione si riscontra spesso un ispessimento della membrana basale ed un rigonfiamento endoteliale dei capillari.

 

Le arterie terminali sono responsabili del rifornimento di sangue (e ossigeno) delle dita del piede. L'edema relativo causato per esempio dal trauma, la trombosi settica o l'infezione possono dare un'occlusione totale delle arterie terminali preventivamente compromesse e determinare quindi la gangrena del dito del piede. È improbabile, tuttavia, che disturbi microvascolari occlusivi siano la causa diretta dell'ulcerazione.

Un'ulcera sul malleolo o sulla caviglia non è propriamente inquadrabile in questa categoria.

Infatti le ulcere in questa zona di solito riconoscono un'eziologia principalmente venosa cioè da stasi del circolo venoso e in questi casi il Diabete Mellito è assunto come causa principale  solamente perché se mal controllato, (HbA1c > 7,0%), la riparazione tissutale risulta rallentata e questo favorisce l'insorgenza di infezione della ferita.

In questi casi viene praticato un esame eco-color doppler dei vasi degli arti inferiori per stabilire se vi sia o meno interessamento venoso ed eventualmente arterioso.

 

INSUFFICIENZA VENOSA

 

Nella condizione patologica denominata insufficienza venosa, le valvole sono danneggiate e non permettono che una quota del sangue presente nel distretto venoso venga propriamente espulso.

Il conseguente rallentamento della circolazione provoca la filtrazione del fluido attraverso la parete vasale nei tessuti circostanti causandone il danneggiamento e l'insorgenza dell'ulcera.

INFEZIONI

 

Le infezioni sono di rado la causa diretta di un'ulcera. Tuttavia, una volta che un'ulcera si è complicata da un'infezione, il rischio di una successiva amputazione aumenta notevolmente.

 

Sebbene un gran numero di studi abbia dimostrato che i traumi legati alla calzatura sono i più importanti elementi scatenanti l'ulcera, numerosi fra gli iter fisiopatologici agiscono in concomitanza, in particolare nella condizione del piede diabetico.

 

Si richiedono perciò strategie in grado di consentire l'identificazione dei pazienti ad alto rischio, nonché la prevenzione delle potenziali interazioni pericolose, che spesso hanno come esito l'ulcera.

La ricerca recente ha enfatizzato l'importanza dei fattori psicologici coinvolti nello sviluppo dell'ulcera del piede diabetico.

Alcuni studi hanno infatti mostrato che la percezione, fondata sui sintomi, dei rischi che si possono correre e l'intima convinzione dell'efficacia della cura personale nei pazienti diabetici si associavano a comportamenti orientati alla cura preventiva.